作者：郎韧,吕少诚,贺强
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(11)
摘要胰腺癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高，预后差，5年总体生存率不足10%。门静脉系统侵犯是胰腺癌远期预后不良的主要危险因素之一，而根治性手术是此类患者获得长期存活的唯一有效手段。我中心依据临床实践，提出了以重建门静脉系统为目的的门静脉系统侵犯胰腺癌的分型标准，并针对不同分型制定了相应的治疗策略，并在临床开展同种异体血管置换的手术，本文就我们的相关临床经验进行总结。
胰腺癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，年发布的全球癌症统计报告中胰腺癌死亡率在癌症中位列第六位。依据我国年最新癌症统计报告，胰腺癌在新发癌症中位列第十位，死亡率位列第六位。有研究回顾日本全国胰腺癌统计数据30年的资料，胰腺癌总体5年生存率从6.7%提升至13.0%，而根治性手术是胰腺癌患者获得长期存活的唯一有效手段。
由于肿瘤的生物学行为和局部毗邻的关系，进展期胰腺癌极易侵犯邻近血管。美国国家癌症中心统计数据显示，胰腺癌确诊时有29%的患者已经发生了门静脉系统侵犯，在我国这一比例约为17%～32%。随着手术技术和围手术期管理水平的提高，血管的安全切除与重建已不再是外科手术的禁忌。美国安德森癌症中心著名胰腺外科专家Varadhachary教授于年首次提出交界可切除胰腺癌的概念，美国国立综合癌症网络指南自年版起将静脉侵犯列为交界可切除胰腺癌。
目前国内外胰腺中心均支持联合静脉切除重建的胰腺癌根治性手术能改善伴门静脉侵犯患者的远期预后，联合门静脉和/或肠系膜上静脉的切除重建已得到广泛共识。如何正确判断和处理伴有血管侵犯的胰腺癌，将成为提高胰腺癌手术R0切除率和改善患者预后的关键。
一、伴有门静脉系统侵犯胰腺癌的分型及治疗策略
对于伴门静脉系统侵犯的胰腺癌，目前国际上的分型均着重于肿瘤和血管壁的包绕关系，而对于侵犯的具体部位以及如何重建门静脉系统还未给予足够重视。我们认为胰腺癌手术，应该在根治性切除肿瘤的同时，尽可能重建门静脉系统。
对于伴门静脉系统侵犯的胰腺癌，我中心于年提出了以重建门静脉系统为目的的分型—"朝阳分型"，并通过长期病例的积累，逐步丰富和完善了此分型标准下的外科治疗策略。
Ⅰ型：门静脉和/或肠系膜上静脉受侵，肿瘤侵犯不超过血管周径90°，采用血管局部切除后直接缝合(图1A)。
Ⅱ型：门静脉和/或肠系膜上静脉主干受侵，肿瘤侵犯超过血管周径90°，或血管明显狭窄、闭塞，但未累及门静脉系统汇合部，采用血管区段切除后，端端吻合或人工血管重建(图1B)。
Ⅲ型：肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉汇合部，采用血管区段切除后，人工血管重建，同时结扎脾静脉(图1C)。这也是目前国际上对于Ⅲ型胰腺癌的标准手术方式。
然而，对于Ⅲ型胰腺癌患者，由于人工血管形状的局限性，不能满足脾静脉的重建。随着术后长期生存病例的增多，脾静脉被迫结扎后会带来左侧区域性门静脉高压的风险，并进一步引起食管胃底静脉曲张出血和脾功能亢进等临床综合症，这也是国内外目前尚未解决的一个难题。我中心对Ⅲ型胰腺癌患者，创建了分支异体血管置换、门静脉系统重建技术，避免了因脾静脉结扎所导致的胰腺癌术后左侧区域性门静脉高压。
我中心依托器官捐献获取的异体髂静脉，利用髂内、髂外静脉的天然分叉修剪整形成Y字形，将髂总静脉和门静脉吻合、髂外静脉和肠系膜上静脉吻合、髂内静脉和脾静脉吻合，或者直接利用异体的门静脉-肠系膜上静脉-脾静脉汇合部来完成Ⅲ型胰腺癌门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的分别重建(图2)。从而避免了脾静脉结扎所引起的流出道梗阻，解决了胰腺癌术后左侧区域性门静脉高压的难题，对于改善患者的远期生活质量具有重要意义。截至年12月，我们已经完成了24例Ⅲ型胰腺癌根治性切除联合分支异体血管置换、门静脉系统重建手术，患者的总体中位生存时间15个月，3年生存率20.1%，无一例发生左侧区域性门静脉高压。
Ⅳ型：肿瘤侵犯范围更广，向上累及门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉汇合部，向下肠系膜上静脉属支受累。对于Ⅳ型胰腺癌，如果新辅助治疗无效，这类患者目前国内外均放弃手术治疗。对于Ⅳ型胰腺癌患者，我中心提出如果能实现门静脉系统重建，就应该积极切除肿瘤，并创建了多分支异体血管体外成形、体内置换的门静脉系统重建技术。
对于这类患者，我们首先要评估，能否实现门静脉系统重建；第二，制定重建方案，选取异体血管，在体外进行血管修剪与成形。完整切除肿瘤及受侵血管后，进行门静脉系统重建(图3A)。1例老年Ⅳ型胰腺癌患者，影像学检查显示门静脉系统广泛侵犯(图3B)。我们为其制定了个体化的门静脉系统切除重建方案，先行胰腺癌根治性切除，再应用多个分支异体血管，重建门静脉系统(图3C)。现患者已经无瘤生存20个月，生活质量得到明显改善。
基于上述研究结果，我们对"朝阳分型"及治疗原则逐步修订完善，主要是把Ⅲ型的治疗原则由肿瘤切除联合人工血管重建、脾静脉结扎改为肿瘤切除联合分支异体血管置换，完全重建门静脉系统。Ⅳ型的治疗原则，由放弃手术治疗改为如果能实现门静脉系统重建，就应该积极切除肿瘤。
我中心应用上述分型和相应外科治疗策略，于年至年共完成84例联合血管切除重建的胰腺癌手术，其中包括59例使用异体血管置换，所有患者的根治性手术切除率为92.9%(78/84)，术后并发症发生率为17.9%(15/84)，围手术期死亡率为1.2%(1/84)。随访结果表明，患者的总体中位生存时间为15个月，术后6个月、1年、2年和3年生存率分别为80.1%、54.4%、35.3%和24.2%。我们的经验表明，采用该治疗方案不仅能显著提高伴有门静脉系统侵犯胰腺癌的R0切除率，而且不增加术后并发症发生率和死亡率，并改善患者预后。
二、血管重建材料的选择
临床常用的血管重建材料主要包括自体血管、人工血管和异体血管。自体血管可见报道的主要包括颈静脉、右侧卵巢静脉、股静脉、大隐静脉、肝静脉、脾静脉等，但取自体血管势必会给手术患者带来新的损伤。目前国内外胰腺外科中心主要应用人工血管进行置换，而人工血管一方面存在形态的局限性，另一方面异物的存在也会增加手术的感染率和血管的血栓发生率。
我中心对于伴门静脉系统侵犯的胰腺癌，现在常规选择同种异体血管作为替代材料进行重建。其优点主要体现在：(1)扩大伴门静脉系统侵犯胰腺癌的手术适应证，使更多患者受益；(2)提高根治性切除率，改善预后；(3)避免端端吻合后血管吻合口张力过高，降低相关血管并发症发生率；(4)相较人工血管，提高了血管的组织适应性，更具优势的是，可以依据血管缺损范围和形状对异体血管进行适当修剪整形，以最大限度保留原有的血流动力学状态，保证器官的灌注和内脏功能的顺利恢复；(5)避免了取自体血管的手术损伤。
我中心依托器官捐献获取的异体血管已经累计完成59例血管重建的胰腺癌手术，无一例患者发生与血管置换相关并发症。我们的临床研究证实，异体静脉无抗原性，术后无排斥反应发生，且无需特殊抗凝。
三、血管重建方式的选择
对于Ⅱ型胰腺癌联合静脉血管切除重建的术式选择，包括局部切除后端端吻合，或者利用人工血管亦或异体血管完成重建。对于术式的选择和血管可安全切除的范围，目前尚存在争议。Pilgrim等研究同样表明，联合静脉切除的胰腺癌患者，如果术中过于追求血管的端端吻合而没有及时选择血管替换物，则术后切缘阳性率大大增加。我们依据血管的重建方式，将Ⅱ型胰腺癌患者进一步分为端端吻合组和血管置换组，生存率统计如表1所示，两组患者的生存率差异无统计学意义(P0.05)，但是血管置换组患者的整体预后情况要优于端端吻合组。我们推测其可能原因为担心端端吻合张力过高而切除范围不够，而血管置换则不会拘泥于切除血管的长度，更能达到R0切除，从而改善患者的远期预后。
参考文献
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