导读
半月龄男婴第一次「呕吐咖啡渣样物」，胃镜检查提示胃多发溃疡。改用氨基酸配方奶后仍反复呕吐咖啡渣样物，复查胃镜溃疡改善不明显，腹部B超见该患儿胃壁逐渐增厚，幽门逐渐狭窄……
这个小婴儿为何反复呕吐咖啡渣样物？小小年纪为何多发胃溃疡？胃壁逐渐增厚，难道是肿瘤？亦或是自身免疫性胃病？
反复呕吐咖啡渣样物，排黑便患儿男，２月龄，因「反复呕吐咖啡渣样物１月余」入院。患儿出生后第14天开始无明显诱因呕吐咖啡色样物，多发生于喂奶后半小时内，并排黑色大便，曾停母乳改氨基酸配方奶喂养后仍症状反复。外院全麻胃镜检查提示胃多发性溃疡（活动期）、幽门狭窄，电子结肠镜检查提示结肠炎，腹部B超检查怀疑肥厚性幽门狭窄。我院门诊B超检查提示幽门区未见明显肿块回声。入院体检：身长53cm，体重3.7kg，营养不良貌，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常，腹软，未及包块，肝脾未及肿大。实验室检查：WBC10.3×/L，血红蛋白81g/L，嗜酸细胞5%，生化凝血功能正常。上消化道造影提示幽门不全性梗阻。入院后予氨基酸奶粉喂养、静脉用奥美拉唑4mg每12小时1次抑酸、口服胃肠黏膜保护剂，仍反复呕吐咖啡渣样物。住院21天，复查胃镜、B超，正规治疗，病情却持续恶化入院第6天行第1次胃肠镜检查：胃窦、小弯、胃底见大片溃疡灶，幽门口狭窄变形（图1A、1B）。黏膜病理提示胃窦、胃体、胃角黏膜上皮完整，腺体无萎缩，固有层少许淋巴细胞浸润，散在个别嗜酸性粒细胞浸润（胃窦、胃体、胃角分别达1、2、10个/HFP），未见幽门螺杆菌（HP），未见肠化（图2）；结肠镜下所见大致正常。入院后第1次内镜检查所见1A：胃窦小弯侧见大片状溃疡，覆厚白苔，幽门口狭窄变形，直径约0.5cm；1B：胃角大片溃疡延伸至胃体、胃底。图2：黏膜上皮完整，腺体无萎缩，固有层少许淋巴细胞浸润，散在个别嗜酸性粒细胞浸润（1～10个/HPF），未见幽门螺旋杆菌，未见肠化HE×入院第21天行第2次胃镜检查，镜下见溃疡较上一次检查时改善不明显（图3）。图3入院后第2次内镜检查：胃窦溃疡较前一次检查时无明显改善，幽门狭窄变形行胃镜下空肠置管未成功，改行腹腔镜下空肠置管，氨基酸配方奶持续空肠喂养，由5ml/H起渐增加至50ml/H；持续胃肠减压，胃管引流量50～ml/d，胃液PH值波动于4～6，当PH=4时反复出现咖啡渣样物。复查B超提示：胃窦部及幽门部胃壁不规则增厚，较厚处约13.0mm。正规治疗后效果差，考虑什么？考虑患儿正规治疗后效果差，不排除胃泌素瘤、自身免疫性胃病、特殊病原体感染等少见病。胃泌素检查结果正常，肿瘤筛查结果仅糖类抗原?稍高（39.06U/ml，正常值＜37U/ml）免疫相关血清检查均阴性。免疫六项中IgG、IgA、IgM、IgE、C4正常，C3稍低（0.43g/L，正常值0.74～1.38g/L），CMV-DNA定量、EBV-IgM阴性，大便HP抗原阴性，胃黏膜病理未证实HP感染。入院第72天行第3次胃镜检查，仍有幽门狭窄和巨大溃疡。B超检查发现胃窦部全层胃壁弥漫性增厚，较厚处约12.0mm（图4）。胃肠MRI检查发现胃小弯肿物（图5）。图4：B超检查见胃窦部全层胃壁弥漫性增厚，较厚处约12.0mm（胃大弯侧），浆膜层回声增强增厚；幽门肌增厚，较厚处约3.5mm；图5：腹部MRI检查见胃小弯侧胃壁全层增厚，向下延伸至幽门处，最厚处约1.8cm；胃小弯浆膜层内可见一异常信号影，边界清，大小约2.3cm×0.9cm×3.4cm，T2WI呈高信号，T1WI呈等信号住院3个月，最终确诊IMT全身PET-CT检查提示胃小弯侧（近幽门）团块状高代谢病灶，不除外淋巴瘤。外科剖腹探查见胃小弯侧胃壁一肿物，厚约1.0cm，长约6.0cm，宽约2.0cm，上延至贲门，下延至十二指肠降部中段。质硬，较固定，与肝门部、胰腺紧密粘连，无法行根治术，行肿瘤活检和胃空肠吻合术（图6）。术中冰冻切片提示炎性肌纤维母细胞瘤（IMT），肿物病理可见梭形肿瘤细胞增生，细胞轻度异型，胶原丰富，间质大量炎性细胞浸润（图7）。免疫组化显示Vim/β-catanin(+)、CK/ALK/S（-）、CD34/CD10（-）、SMA/Dec/Actin（部分+）、Ki67（小于1%+）。图6：术中发现肿物质硬，较固定，与肝门部、胰腺紧密粘连；图7：肿物光镜病理，可见梭形肿瘤细胞增生，细胞轻度异型，胶原丰富，间质大量炎性细胞浸润，可见浆细胞HEx术后拔除空肠营养管，恢复经口进食，未再出现呕吐咖啡渣样物。术后1个月体重持续增加（约40g/d），达到追赶生长，复查B超提示肿瘤体积较前稍缩小，未见肿瘤转移。IMT是什么？IMT是一种少见而独特的间叶性肿瘤，常有低度恶性的表现或交界性肿瘤的特点[1]。WHO软组织肿瘤分类（2）将IMT定义为「由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的，常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一种肿瘤」[2]。WHO（）消化系统肿瘤病理学和遗传学分类首次将IMT列入胃肿瘤组织学分类中[3]。IMT最常见于肺，也可见于腹腔、肠系膜、后腹膜、盆腔、肝、胰、泌尿道、四肢及躯干、上呼吸道、中枢神经系统、皮肤及软组织等。发生在腹腔的IMT称为AIMT，常与周围脏器或组织粘连，具有与腹腔内其他肿瘤的影像学、临床表现甚至病理学形态相似的特征，故常常造成诊断上的困难。免疫组化标记Vim、MSA和SMA特异性高[4]，是AIMT与腹腔脏器其他类型肿瘤鉴别的重要依据。IMT确切病因仍不清楚，相关因素有手术、创伤、炎症、异常修复、EB病*或特殊细菌感染，也有学者认为与基因有关。有研究证实，IMT在遗传学上存在异质性，50%～70%的儿童或年轻患者常有克隆性细胞遗传学重排。受累的染色体是2p23，该片段上的ALK基因与多种伙伴基因（TPM3、TPM4、CLTC、RANBP2、ATIC等）[5]。这种单克隆核型基因组的重排和肿瘤特异性融合基因的产生，为IMT的单克隆性及肿瘤性起源提供了有力证据。文献报道50%～60%的患者ALK免疫组化阳性，其中30%～67%的ALK阳性患者存在ALK基因突变[6]。本病例患儿免疫组化ALK阴性，所以未进行基因学测定。Coffin等[7]根据病理学表现把IMT分成3型，黏液样型或血管型、梭形细胞紧密型、细胞减少纤维增生型。目前IMT的治疗以手术为主，可达到治愈目的，术后无需放化疗等进一步治疗。大多数IMT在不完全性切除下可稳定或消退，但仍存在复发、转移的可能，复发率达10%～25%[8]。Montgomery等[9]报道转移率达5%，肿瘤囊实性改变、细胞核轻微非典型改变、核仁突出、有丝分裂象增多、DNA非整倍体者易发生转移，肿瘤大或未切净者易复发。Coffin等[10]认为，远处转移与特定的ALK融合伙伴基因（如RANBP2）以及圆形细胞的组织类型有关，ALK阳性患者一般预后较好，ALK阴性患者发生转移的危险性更高。复盘与随访本例肿瘤呈慢性进展过程，患儿2个月大时B超未发现胃肠肿物，多次复查B超示胃窦部及幽门部胃壁不规则增厚，初期考虑为巨大溃疡导致黏膜水肿增厚和幽门不全梗阻，忽视了少见的胃部肿瘤侵犯浆膜面导致的消化道溃疡。住院第3个月才通过胃肠MRI和PET-CT发现胃部肿物，经过HE染色及免疫组化检测Vim和SMA阳性确诊IMT。本患儿ALK阴性，随访时间短，需要更长时间密切随访。由于术前明确诊断较为困难，有必要术前活检或术中冰冻切片明确诊断，以免误行根治性手术。本例患儿术中发现肿物与肝门部、胰腺紧密粘连，无法行根治术，遂行胃空肠吻合术解决不全幽门梗阻症状，保证经口摄入足够营养，术后可顺利经口喂养。患儿体重增加满意，至6个月龄时体重达到6.9kg，并且术后1个月复查腹部B超提示胃部肿瘤较前缩小，未见转移灶，目前仍在随访之中。本文作者：广州市妇女儿童医疗中心消化科许朝晖主任医师??????点击进入
