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今天要跟大家分享的内容节选自《消化外科手术高手成功之路》第4章第3篇
下面是正文▽
Q
年轻外科医生的烦恼
远端胃切除术小弯侧、胰腺上缘处理不好
Q
为什么做不好呢？
1.不熟悉幽门上的解剖，所以淋巴结清扫做不好
2.不熟悉胰腺上缘的解剖，所以淋巴结清扫做不好
3.脂肪过多，所以小弯侧淋巴结清扫做不好
4.较粗的左副肝动脉从胃左动脉分支出来要保留这支血管所花的时间较长。
5.清扫胰腺上缘淋巴结时，损伤了胰腺
有关「开腹/腹腔镜下远端胃切除术（小弯侧、胰腺上缘的处理方法）」的术式
日本胃癌手术的治疗效果优于欧美国家的主要原因，可能是做到了「确切的淋巴结清扫」。
日本的《胃癌治疗指南》，基于肿瘤的进展程度制定了淋巴结清扫的范围，称为定型手术。
尽管治疗指南规范了淋巴结清扫的范围，但是关于如何能安全、有效进行清扫淋巴结，并没有一定的规则，各个医疗机构都有自己的处理方法。
本文就远端胃切除术「小弯侧、胰腺上缘的处理方法」，复习了以往发表的有关文献，与大家分享。
教程列表
1.知晓胃右动脉的分支亚型
2.知晓胃左静脉的分支亚型
3.处理胰腺上缘必须知道的有关胰腺上缘胃胰皱襞的膜结构
教程1：知晓胃右动脉的分支亚型
胃右动脉的分支亚型
如图1所示，胃右动脉的分支亚型较多，约半数的胃右动脉起自肝固有动脉。
其次，从左肝动脉分支以及从胃十二指肠动脉分支的亚型也比较多。
如图1所示，按出现概率排列顺序1＞2≥3
胃右动脉在十二指肠上方没有分支，因此在胃右动脉和胃壁之间，有一个无血管区（图2）
秘籍1：胃右动脉的分支亚型
胃右动脉约半数发自肝固有动脉，其他还有的起自肝左动脉或胃十二指肠动脉
胃右动脉与幽门部胃壁之间的无血管区，是一个重要的解剖部位，也是幽门上区手术操作的起点位置。
教程2：知晓胃左静脉的分支亚型
胃右动脉的分支亚型
尽管胃左静脉沿着胃左动脉走行于胃胰皱襞内回流入门静脉系统，但是回流的部位有多种亚型。日本人中回流入门静脉干的占68%，汇入脾静脉的占20%，汇入门静脉与脾静脉夹角的占10%（图3）
胃左静脉在胃左动脉的右侧，于肝总动脉的前方或后方通过的最多，也有的走行于胃左动脉左侧。
为了避免胃左静脉的出血，发现胃左静脉后，不必追求在其根部结扎，切断前回流端需结扎
对于肥胖患者，确认胃左静脉有时比较困难，术前动态CT检查有用。
秘籍2：胃左静脉的分支亚型
胃左静脉的汇入部位有各种亚型，日本人中汇入门静脉干的占68%，汇入脾静脉的占20%，汇入门静脉干和脾静脉夹角的占10%
胃左静脉在胃左动脉右侧，在肝总动脉的前方或后方通过的最多见，也有的走行于胃左动脉的左侧。
术前动态CT对确认胃左静脉的位置有帮助。
教程3：知晓胰腺上缘清扫时必须要知道的胰上缘、胃胰皱襞的膜结构
①胰腺在胚胎发育过程中演变，与后腹膜的融合：形成网膜囊胃癌手术要了解胃周的膜结构。而要知道膜结构，就必须知道胚胎发育的过程，其中重点是要了解网膜囊的形成过程。随着胃和肠的回旋，腹侧胰与后方的背侧胰相互融合（图4）之后，胰腺与后腹膜融合、固定右侧的融合筋膜称为「Treitz融合筋膜」，左侧的称为「Toldt融合筋膜」(图5)接着，背侧胃系膜向左侧囊样扩张（图4箭头所指），上下、左右扩张后形成网膜囊，因此形成了胃胰皱襞、胃脾韧带和胃结肠韧带等。而大网膜的后叶与结肠系膜之间也形成了融合筋膜（参照开腹、腹腔镜下远端胃切除术①）②胰腺上缘的膜结构
从背侧胃系膜形成了网膜囊的角度考虑膜结构的问题比较容易理解。
胰腺前面的被膜是背侧胃系膜右侧壁的膜样结构物，网膜囊的头侧部分是胃上部大湾侧后部、胰脾尾部构成的囊状结构，尾侧与横结肠系膜的前叶相连（图6）。
网膜囊形成过程中，头侧以胃左动脉为顶点，向左侧回旋。在此过程中形成的胃胰皱襞，成了网膜囊顶部的一部分（图4，图7）
胃胰皱襞具有以胃左动脉为顶点的倒等腰三角形的截面，其左右的系膜附着于左右膈肌脚（网膜囊形成时左右系膜夹持着胃左动脉向头侧发展形成的）（图7）。
秘籍3：有关胰腺上缘必须知道的膜结构知识
1.胰腺随着胃的旋转与后腹膜融合。胰腺头端的胃背侧系膜在胰腺的上缘，与背侧胃系膜一起与后腹膜融合。
2.右侧的融合筋膜称为「Treitz融合筋膜」，左侧的称为「Toldt融合筋膜」
3.胃胰皱襞组成了网膜囊头端的一部分，具有以胃左动脉为顶点的倒等腰三角形的截面。其左右侧的系膜附着于左右膈肌脚上
正文完
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