绘制全胰腺切除术的精准分型 [复制链接]

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是晶晶呀

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英成

全胰腺切除术(TP)被认为是胰腺外科学的标准治疗方案，TP的手术指征可包括累及全胰腺主胰管的导管内乳头状黏液性肿瘤、多中心混合型或侧支导管内乳头状黏液性肿瘤、慢性胰腺炎等。少数情况下，外科医生可能会出于技术因素考虑TP，例如避免需要在组织质地极脆、胰管口径小的软胰腺中进行高风险的胰肠吻合术；或在患有复杂血管切除术的胰腺癌患者中,预防术后胰瘘及其潜在有害的后遗症，尤其是糜烂性胰腺术后出血(PPH)。

重要的是，临床中心的规模与TP不良手术结果可呈负相关。即使在大型胰腺诊疗中心，TP的发病率和死亡率的异质性仍旧巨大（0%~10%）。然而，此类短期术后数据并不能完全反映胰腺手术的真实质量。因此，全面评估TP的术后结果（如外科步骤的范围、复杂性等）至关重要。

年11月17日，来医院内脏和移植外科（DepartmentofGeneral,Visceral,andTransplantationSurgery,HeidelbergUniversityHospital）的MarkusW.Büchler教授课题组在JAMASURGERY上发文题为CategorizationofDifferingTypesofTotalPancreatectomy的研究论文。该研究通过全面分析手术范围及复杂性等全方面因素，系统追踪了TP术后的多重特征，发现TP可分为4种亚型，可对相关患者进行精确分型。

在这项研究中，作者纳入了年10月1日至年12月31日期间医院接受TP的，重点分析患者特征和手术细节，包括年龄、性别、体重指数、手术时间、估计出血量等；技术细节，如幽门保留、幽门切除或(部分)胃切除术、附加静脉切除术、多脏器切除术、动脉切除术；术后结果分析包括内科和外科发病率，包括PPH、胆漏、胃肠造口漏、乳糜漏、腹腔内液体收集、胃排空延迟、手术部位感染等。基于TP的范围、复杂性和技术性，作者建立了胰十二指肠切除术的4期分型体系:1型，标准TP(不切除血管或邻近器官);2型，TP合并门静脉及/或肠系膜上静脉切除;3型，TP合并多脏器切除;4型，TP合并动脉切除。

图1.每4年进行的全胰腺切除术(TPs)的数量和类型以及TP的类型

在研究期间，共例患者接受了选择性TP，其中例患者接受了选择性全胰切除术。中位年龄为64.9(四分位数间距IQR,56.7-71.7)岁，男性例(57.9%)，女性例(42.1%)。最常见的外科适应症是胰腺癌，其次是导管内乳头状黏液性肿瘤，慢性胰腺炎和神经内分泌肿瘤。中位手术时间为分钟，中位估计失血量为mL。在入组患者中，大多数采用标准TP(1型:[46.6%])，而例(20.4%)患者行门静脉/肠系膜上静脉全胰切除术(2型)。此外，例静脉切除后再造术(76.4%)采用端对端吻合，29例(9.8%)患者采用静脉移植物或导管，34例(11.5%)患者行部分静脉切除并直接闭合(静脉缝合)。共有例患者(21.6%)接受了多脏器切除(3型)，例(11.4%)患者行胰全切除术加动脉切除术(4型)。

研究人员还发现，TP手术量持续增加，术后并发症发生在名患者(46.0%)和包括术后出血所致的介入治疗、内镜治疗或二次开腹探查(n=86)、胆汁渗漏(n=74)、胃肠造口吻合术泄漏(n=57),乳糜漏(n=),胃排空延迟(n=)等。研究者发现，术后平均住院时长为15天，整个患者队列的总死亡率为3.4%。值得一提的是，-年间患者30天死亡率降至2.2%(n=)，90天死亡率降至3.7%。重要的是，4型TP手术的患者的发病率和90天死亡率最高。这些数据表明TP外科治疗的具有异质性和复杂性，精准医学仍大有可为。

图2.根据TP程度判断术后结果

总之，该研究解析了胰腺切除术的全面特征，将胰腺切除术进一步分为4种亚型，可为胰腺外科治疗患者进行精确分析，对延长患者生存、提高围手术期质量提供了重要线索。

同期针对这一研究，PauliPuolakkainen在JAMASURGERY上发布ANovelToolforCategorizingPancreaticSurgery评论文章。评论指出即使在大型胰腺诊疗中心之间，全胰腺切除术等复杂胰腺外科手术仍具有较大异质性，因此针对胰腺切除术的精确分型具有重要意义。德国海德堡大学的研究人员将全胰腺切除术分为4个不同的类别，如免切除血管或邻近器官型、切除门静脉/肠系膜上静脉型、多脏器切除型、动脉切除型。该分型具有一定的易用性、精确性，可能对更好的手术进行风险分层、质量控制，对未来的外科学研究具有一定指导价值。

参考文献

1.RockeyEW.Totalpancreatectomyforcarcinoma:casereport.AnnSurg.;(4):-.doi:10./-0-

2.MarchegianiG,PerriG,BurelliA,etal.High-riskpancreaticanastomosisvs.totalpancreatectomyafterpancreatoduodenectomy:postoperativeout