编者按
胰腺癌是致死率极高的恶性肿瘤，胰腺癌治疗技术的进步并没有给患者带来预后的改善，长期存活的患者在过去30年未得到明显提高，免疫治疗与靶向治疗的进展似乎也未能改善胰腺癌患者的整体疗效。
医悦汇栏目医院杨尹默教授担任访谈嘉宾，浅谈胰腺癌的外科治疗进展、免疫靶向治疗的现状及围手术期辅助治疗的未来，以探寻胰腺癌最好的治疗模式。
访谈嘉宾
杨尹默教授
医院外科主任医师
教授、博士生导师
美国外科学院会员（FACS）
中华医学会外科学分会胰腺学组副组长
中华医学会外科学分会第十八届委员会委员
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会委员
北京医师学会普通外科专家委员会副主任委员
北京医学会外科学分会常委
北京医学会肿瘤学分会常委
北京大学肝癌诊疗研究中心副主任
嘉宾观点
医悦汇：胰腺癌是致死率极高的恶性肿瘤，胰腺癌治疗技术的进步并没有给患者带来预后的改善，长期存活的患者在过去30年未得到明显提高，您认为原因有哪些？如何打破这一困境？
杨尹默教授：胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后是最差的，因此，目前胰腺癌的综合治疗仍然面临着诸多的挑战。过去几十年，外科医生在胰腺癌相关技术层面取得了很大的进步，比如切除率提高、围手术期死亡率下降、围手术期严重并发症发生率下降。虽然在很大程度上技术进步，改善了患者的近期预后，但是患者的远期预后仍然不尽如人意，整体改善有限。
为什么胰腺癌是如此难治的消化道肿瘤？根本原因与胰腺肿瘤本身的生物学行为有直接的相关性。生物学行为决定了胰腺癌患者的预后，说明和其他消化道肿瘤相比，我们对胰腺癌基础研究领域的认知还停留在比较初级的层面。
在结直肠肿瘤，尤其是乳腺肿瘤的综合治疗中，靶向治疗和免疫治疗都取得了很多突破。但是在胰腺癌治疗方面，目前仍然很大程度上还是依赖于外科医生的手术刀，技术治疗手段比较单一，外科治疗依然占据主导地位，其他治疗手段仍显匮乏，这也是导致胰腺癌治疗效果和其他肿瘤存有差距的根本原因。
为了改变胰腺癌的治疗现状，根本出路是要在胰腺癌的基础研究领域取得进步，开发出像结直肠肿瘤和乳腺肿瘤一样的靶向治疗和免疫治疗手段。唯有如此，才能从根本上改善胰腺癌的整体疗效。
医悦汇：从外科角度而言，目前胰腺癌外科的治疗取得了哪些进展？应重视哪些问题？未来的发展趋势和方向是怎样的？
杨尹默教授：腹部外科是整个外科中最有复杂性和最有挑战性手术之一，胰腺外科手术难度很大，风险非常高，被誉为外科中的“珠穆朗玛峰”，这一比喻足以体现出手术的复杂性和风险性。经过几代人的努力，胰腺癌的外科治疗也取得了很多的进步。体现在切除率提高和围手术期并发症可控，以及安全性也取得了很多进展。
具体来看，在围手术期的准备、手术中能量平台的应用及各种器械的应用的基础上，腹腔镜和机器人在胰腺外科也有很多拓展和应用，基本上以往的开放手术都能够在腔镜或者机器人手段下完成，拓展了微创在胰腺手术中的应用，极大改善了围手术期患者的就医体验。
在技术方面，胰腺和消化道重建手术的改良，提高了胰肠吻合的安全性，降低了B级或者C级严重胰漏的发生率。可以说，在技术方面获得了很多进步。此外，我们经常讲“极限”，就是切所不能切除的，如今切除率也获得了极大的提高，如联合血管切除或者联合周围脏器切除都能够安全实施。
未来，在技术方面，一定会从极限过度到极致，“有所为，有所不为”。通过筛选出能够从手术当中获益的人群，同时进一步提高在手术技术方面的水平，以更好的改善患者胰腺癌的远期预后。而技术的进步、患者的快速康复也为后续实施其他辅助治疗提供了基础。
总之，在技术方面的追求永无止境，外科医生还要经过不懈的努力和探索，进一步改善胰腺癌患者的预后。
医悦汇：免疫治疗是当前的热点，希望请您谈谈胰腺癌免疫治疗的现状与挑战。
杨尹默教授：肿瘤免疫治疗在很多肿瘤治疗方面都取得了成功的经验，例如黑色素瘤免疫治疗已经纳入相关治疗诊治指南和共识，并作为一类证据，其他肿瘤在免疫治疗方面也有突破。免疫治疗和靶向治疗对传统的肝脏肿瘤治疗模式也带来了很大的影响，这也为胰腺肿瘤的治疗方面提供很多的借鉴。
由于胰腺癌的特殊性，分子生物学行为决定预后，胰腺是免疫冷肿瘤，免疫应答率比较低，而免疫治疗的热肿瘤，免疫应答率则很高。截至目前，胰腺癌的免疫治疗基本都是失败经验，这方面还应该探索更多的免疫检查点。我们期待胰腺癌冷肿瘤能够转变为热肿瘤，产生对免疫治疗的应答率，丰富治疗手段，进而改善患者的预后。
医悦汇：结合现有的研究，请您谈谈对胰腺癌围手术期治疗的看法和体会。
杨尹默教授：胰腺肿瘤的治疗模式已经发生了很多根本性的转变，如今以多学科综合治疗为主。患者一经诊断，从手术前开始，就会进入多学科综合诊治的治疗模式，这种模式最根本的益处和转变就是从以学科为中心转换为以患者为中心。既避免治疗过度，也避免治疗不足，采用个体化治疗模式，使患者得到最佳的治疗。在多学科综合治疗的模式之下，胰腺癌患者的具体治疗方案也发生了转变。
近年，热点话题就是新辅助治疗，即把化疗过渡到手术前。新辅助治疗对于胰腺癌而言，大部分术后的患者仍然会复发和转移，这就提示肿瘤是系统性疾病和全身性疾病。因此，局部治疗之前通过系统治疗手段——新辅助治疗，杀灭潜在的微小转移灶，从而提高局部治疗的根治率，降低局部复发率和远期转移率，改善患者预后，调整和帮助胰腺肿瘤治疗。
新辅助治疗还涉及到转化治疗，很多胰腺癌患者一经发现就会有50%合并转移，30%是合并局部进展。外科医生手术切除率只有20%。那么尝试在系统治疗的模式之下，通过新辅助治疗使局部进展、不可切除、合并转移筛选出寡转移的患者获得手术治疗的机会。
虽然针对胰腺癌新辅助治疗的研究刚刚起步，且仅仅是小样本研究，但是通过研究能够觉察到肿瘤治疗的发展方向和趋势。在胰腺癌围手术期的综合治疗模式中，外科治疗是其中的一个环节，外科医生要与肿瘤内科医生、放疗科医生及影像科医生等诸多科室共同合作。在现有的条件下发挥各个学科的专长一起诊治，以提高胰腺癌患者的诊治水平。
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