▍▏九合团队经典案例
王宇（化名）于年9月和年2月，分别向中国人寿、中国平安为自己投保了两份重大疾病保险，保额合计31万元。
后王宇于年5月入院治疗，并被确诊为胰腺实性假乳头状肿瘤，该疾病属于恶性肿瘤。
王宇向上述两保险公司申请理赔，上述两保险公司均以该疾病不属于保险责任为由拒绝赔偿。
王宇联系九合保险诉讼团队后，经九合团队代理该诉讼后，法院最终支持了王宇的全部诉讼请求，由保险公司向王宇赔付全部31万元的保险金。
▍▏案件概述
保险险种：重疾险
出险事由：胰腺实性假乳头状肿瘤
拒赔理由：不属于保险责任
案件金额：31万元
关键词：恶性肿瘤范畴、良性肿瘤、病理学检查结果、提示义务、不属于保险责任
▍▏争议焦点
投保人罹患疾病不属于保险合同约定的“世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》”的恶性肿瘤范畴，保险公司是否应当赔付。
▍▏保险公司抗辩理由
第一，案涉保险合同对恶性肿瘤进行了明确约定：恶性肿瘤是指细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。原告王宇现有病历中并未明确胰腺实性假乳头状肿瘤为恶性肿瘤，故不应认定原告罹患疾病属于保险责任范畴。
第二，依照保险法相关规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。如上所述，本案中王宇提供的病历无法说明其患有的疾病为恶性肿瘤，应当承担举证不能的不利责任。
▍▏九合论理
首先，王宇有证据证明其所患疾病为恶性肿瘤。虽王宇的病历中未明确其所罹患的胰腺实性假乳头状肿瘤是恶性肿瘤还是良性肿瘤，但王宇与其主治医师的聊天记录可以体现其主治医师认定该疾病属于低度恶性肿瘤。
其次，保险公司并未向王宇提示并解释恶性肿瘤范畴。即退一步讲，即便王宇现有证据无法区分所罹患疾病属于良性肿瘤还是恶性肿瘤，亦不影响本案的认定。依照保险法相关规定，对于减轻或免除保险人责任的内容，保险人应当做出足以引起投保人注意的提示，并且应对该部分条款进行书面或口头说明，否则不对投保人产生效力。本案中，保险合同内容是从专业医学角度区分肿瘤种类、程度甚至疾病编号，从而减轻了保险公司的责任，该部分内同保险公司应当向王宇明确提示并进行说明，但保险公司现有证据无法证明其尽到提示及说明义务，故保险合同中该部分约定对投保人王宇不发生效力。
▍▏法院裁判观点
法院支持了九合团队的辩论意见。
法院认为，原告被确诊为胰腺实性假乳头状肿瘤，根据主治医师诊断及疾病诊断证明，能够确认原告所患有的疾病属于低度恶性肿瘤。虽然被告在保险条款中明确载明恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，且应属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范围，但对于上述约定，被告仅简单提示原告要了解保险合同内同，并未对保险条款中涉及专业性的问题做出足以引起原告注意的提示和说明，原告作为普通人，从普通人理解的角度并不能理解并知晓世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》对恶性肿瘤范围的规定，故认定被告未尽到提示义务，被告主张的免责条款无效。
最终，在九合团队的帮助下，王宇的两份保险均得到全额理赔，合计获赔31万元。
▍▏九合提示
保险公司常依据保险条款主张减轻或者免除保险责任，但依据保险法及相关法律规定，如保险公司无法提供相应证据证明其已对减轻或者免除保险责任的条款作出了足以引起投保人注意的提示和说明，则该条款不成为合同内容。