一名65岁男性，因「胃体癌」接受腹腔镜辅助下「胃癌根治术（近端胃大部分切除+食管胃吻合）」，术程顺利。
术后常规禁食，通过术中留置CVC予肠外营养。术后第4天排气，拔除胃管后饮水；术后第5天进食流质，无不适；术后第6天拔除腹腔引流管，进食半流质，计划次日出院。
然而8月24日当天生化检验结果：ALT90.8U/L，AST90.4U/L，TBIL65.9umol/L（Figure1），查看患者发现巩膜黄染。
Figure1术后第6天生化检验
考虑该患者既往无肝病史和饮酒史，术前1周（Figure2）及术后第3天（Figure3）肝功能均正常，术后恢复顺利，无感染，无使用肝毒性药物。那患者为何肝功能会突然出现异常呢？
这是发生在使用肠外营养约1周出现的急性肝功能损伤，表现为肝酶升高和胆汁淤积为主，因此我们想到可能发生了临床工作中容易被忽视的由于静脉营养导致的「肠外营养相关肝病」。
Figure2术前1周生化检验
Figure3术后第3天生化检验
因此，我们发现肝功异常后，遂立即停用肠外营养，增加经口进食；使用异甘草酸镁针、还原型谷胱甘肽针以及腺苷蛋氨酸针护肝治疗。由于目前尚无真正有效治疗PNALD的药物，肝功能的恢复较缓慢。该例患者术后第9天肝功能（Figure4），至出院当天肝功能（Figure5）前仍未将至正常，患者回当地继续监测和治疗。
Figure4术后第9天生化检验
Figure5术后第12天生化检验
02
PNALD的定义
肠外营养（parenteralnutrition,PN）是指通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。
但长期使用PN可能引起严重的不良反应，如脓毒血症、水电解质失衡、肠道功能障碍、肝功能损伤等。其中，PN引起的肝功能异常称为肠外营养相关肝病（parenteralnutrition-associatedliverdisease,PNALD）。
PNALD是一组疾病谱，包括单纯性肝脂肪变性、肝内胆汁淤积、胆囊结石和肝纤维化，严重者最终可能发展为肝硬化、门静脉高压或终末期肝病。
PNALD主要以实验室指标如转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等浓度变化为判断依据，这些指标升高可发生在PN治疗后2～4周后。多数情况下，以上指标可恢复正常；但如果病人原已存在慢性肝功能障碍，则难以恢复。
03
PNALD的病因和预防
PNALD的形成机制为多因素且颇复杂，已有的研究报道提示，成人PNALD发生、发展的风险因素主要包括肝脏本身基础疾病或并发疾病、肠道解剖结构改变、PN配方不合适、输注方式不正确和持续应用时间过长。
既然PNALD的风险因素是多方面的，那么首先是要预防，包括及时识别、消除风险因素，减少诱因，合理营养治疗。
有效处理基础疾病和伴随或潜在的肝胆疾病；同时注意减少药物性肝损的发生。
减少禁食或空腹时间，尽早逐步恢复饮食或EN，以维护和恢复胃肠道黏膜屏障的完整性，减少肠腔内细菌过度生长，促进胆流，减少肠源性感染。对短期内不可能终止PN病人，尽量创造条件饮食或EN，即使仅提供极少量饮食或短暂停用PN，也具有部分维护胃肠道黏膜的作用
合理的PN，包括选择和设定合适的制剂、配方、剂量、持续应用的时间和输注方式。应根据个体代谢能力选用合适的脂肪乳剂和剂量。建议脂肪乳的剂量可控制在2.5g/(kg·d)，但当剂量1.0g/(kg·d)时，常易伴发PNALD。第三代结构脂肪乳剂的结构甘油三酯均匀分布在乳糜微粒内部，其中链脂肪酸和长链脂肪酸以1：1的比例同步释放，代谢均匀快速，更符合生理代谢，有利于及时供能且减少肝脏负担。根据血脂、血糖水平和肝功能等合理配置糖脂比和热氮比。鉴于微营养素如维生素、矿物质和微量元素在代谢中的重要作用，且其缺乏的临床表现往往隐匿，不具典型性，对较长时间饮食摄入不足或营养不良者宜常规补充。
加强PN的管理和监测，包括临床和实验室指标。
04
PNALD的处理
多数短期PN病人肝损伤指标的升高是轻微的，常在PN减量或停用后短期内恢复正常，但部分PNALD病人还需协同其他处理措施。目前，尚无真正有效治疗PNALD的药物。
有研究发现ω-3多不饱和脂肪酸具有抗炎作用，有助于抵抗或平衡ω-6多不饱和脂肪酸的促炎作用；维生素E则可抵御过氧化反应。
无论是口服或肠外应用腺苷蛋氨酸，都可能减少肝脏代谢中S-腺苷甲硫氨酸和谷胱甘肽的消耗，有利于肝内胆汁淤积的治疗。
此外消化系统缺乏EN的刺激，除胃肠道激素分泌减少外，肝细胞分泌胆汁和胆汁酸亦减少，胆囊收缩减少并使胆汁淤积。因此尽早实现肠内营养是PNALD患者营养管理的关键，有利于胆汁酸进行肝肠循环并改善胆汁流动，从而可以预防和改善胆汁淤积。
05
结语
虽然肠外营养存在弊端，但若术后患者存在肠内营养的禁忌证和/或肠内营养不能满足营养目标，则需要肠外营养支持。例如胃和胰腺术后，胃排空延迟；肠梗阻；消化道漏、乳糜漏、以及其他肠内喂养不能满足营养需求。关于PN，我们不仅要