在昨天的栏目中，我们放送了《新英格兰医学杂志》（NEJM）ImageChallenge频道的三篇内容。视、触、叩、听是临床诊断疾病的基本要领，而“视”更是其中第一要务。的目的正是在于考查和训练这部分技能。怎么样，你都答对了吗？
01
一位48岁男性，既往健康，因突发双侧胁部疼痛就诊急诊科。在过去6个月，患者未控制体重情况下消瘦约5kg。体检见下图所示的指甲改变，考虑是什么疾病？答案：甲下线状出血
答案是甲下线状出血。经食管心脏超声见三尖瓣和二尖瓣上运动的回声点。腹部CT见胰腺颈部肿物、肝多发病变、脾和肾多发低密度病变。肝病变活检示胰腺腺癌。血培养和已知引起感染性心内膜炎的培养阴性病原体的血清学检查均阴性。诊断为与胰腺癌相关的非细菌性血栓性心内膜炎。（以下为完整病例）一位48岁既往健康的男性，因突发双侧胁部疼痛到急诊科就诊。在过去的6个月时间里，患者在没有控制体重的情况下消瘦约5kg。患者双手指甲下有大量线条状出血（图A）。未闻及心脏杂音，但腹部有压痛，脾在左肋弓下可触及。因为怀疑细菌性心内膜炎做了血培养，并开始了抗生素治疗。经食管心脏超声见三尖瓣和二尖瓣可移动的回声斑。腹部CT见胰腺颈部肿物，肝多发病变，脾和肾多发低密度病变，符合梗死（图B）。肝病变处活检示：胰腺腺癌。已知引起感染性心内膜炎的培养阴性病原体的血培养和血清学检查均阴性。诊断为转移性胰腺癌伴非细菌性血栓性心内膜炎。给患者使用了低分子量肝素抗凝及化疗。患者的胁部痛、心内膜炎的外周表现以及心瓣膜血栓缓解。但是，诊断7个月后，患者因进展性胰腺癌的并发症死亡。病例来源：NEnglJMed;:e最可能的诊断是什么?答案：Beckers痣
Becker痣是一种良性的痣样黑色素沉积，表现为外接性黑色素沉积斑，边缘不规则。合并多毛（如本例）常发生在发病数年后。典型病变发生在青年男性的躯干、肩部和上肢。Becker痣通常没有症状，一般不需要治疗。（以下为完整病例）一位15岁的男孩因胸部局部色素沉着就诊于皮肤科。患者描述病变在儿童期早期就出现了，但是到了青春期变得更暗，并出现了毛发。患者没有类似皮肤病变的家族史。体检示：边界清晰*褐色斑块，覆盖粗的暗色毛发，累及上胸部并延伸到右肩和背部（图A和B）。其他体检无特殊。临床诊断为Becker痣。Becker痣是一种良性的痣样黑色素沉积，表现为边界清晰的色素沉着斑块，边界不规则。常在数年后合并多毛。典型病变发生在青年男性的躯干、肩部和上肢。Becker痣通常无症状，大多不需要治疗。
病例来源：NEnglJMed;:
03这张角膜照片提示什么诊断?答案：单纯疱疹病*感染
单纯疱疹病*感染引起的角膜树突样溃疡。（以下为完整病例）
一位24岁男性，因右眼发红、畏光、视物模糊2天就诊。患者诉没有基础疾病，既往没有类似发作，无发热，近期无疾病或性接触史。受累的右眼视力20/50，左眼视力20/20。瞳孔等大，对光反应灵敏，眼球会聚正常。右眼角膜感觉减退。面部和眼睑没有病变。使用荧光染色做前眼检查见角膜树突状溃疡，提示单纯疱疹病*感染。前室没有周围浸润或相关炎症。扩瞳检查无异常。给患者使用了屈氟尿苷（1%）滴眼液外用治疗，每日9次，持续1周。病变完全恢复，没有残留瘢痕，患者的视力亦无受损。病例来源：NEnglJMed;:e22医生的一双“火眼金睛”，需要背后无数的努力付出和反复磨炼。会给您带来很多平时少见的典型病例，帮助您大大地提高学习效率。看完这一期的答案和病例，您对此有哪些疑问和思考呢？欢迎您给我们留言，分享您的诊断思路和对疾病的见解。
我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，医院内科主治医师，年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。
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