病例来源：金耀·五氟星——中国消化系统肿瘤病例大赛湖北赛区初赛
讲者：明平坡医院
明平坡医生已获得直通金耀·五氟星——中国消化系统肿瘤病例大赛决赛资格！
胃癌的发病率和死亡率很高，且胃癌是消化系统肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤。三分之二的胃癌患者在亚洲，一半的胃癌患者在我国。我国胃癌患者确诊时分期偏晚，每年因胃癌死亡人数高达30万。整体而言，胃癌患者的预后较差，能够指导治疗决策的靶点屈指可数，治疗前景不容乐观。
幸运的是，临床医生有能力为患者排忧解难。借助于多学科团队协作，为胃癌患者争取更低的痛苦、更长的生存和更好的生活质量。
患者一般资料
患者：郑某，男，64岁，退休教师。
主诉：-12-24因“体检发现肾占位1月余”就诊我院。
现病史：患者1月余前外院体检发现左肾占位性病变，否认腰痛、腹痛，无血尿，小便无异常。起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，小便可，大便少，伴排气较多，体力下降，体重减轻约5kg。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认乙肝肺结核病史，否认手术及外伤史，否认过敏史。
家族史：无。
入院查体
BMI=21.3(cm/58kg)，神清，精神可，步入病房，查体合作，PS1分，皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律齐，心率80次/分。腹软，无压痛反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，左侧肾区叩击痛阳性，右侧无。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查
血常规、血生化、凝血功能无明显异常，术前病原均阴性。
尿常规：潜血(干片法)BLOOD↑2+
大便常规：大便常规：隐血(化学法)OB(Chem)↑2+
男性肿瘤标志物：CEA↑17.85ng/mL其余阴性
影像学检查
胸部CT：未见明显异常
腹部MRI：食管下端-贲门-胃小弯侧异常信号，考虑胃癌累及食管下端可能性大，邻近胰腺体尾部边缘受侵犯可能，左肾肿块，考虑肿瘤性病变，肝脏S4、S7段异常信号，考虑血管瘤可能，考虑双肾囊肿。
进一步胃镜检查及肾肿物穿刺活检
病理报告
病理结果明确后患者拒绝治疗办理出院！-02-22再次因“腹痛腹胀2周”入院。MDT讨论
诊断及分期分级
1、近端胃腺癌（cT3-4bN+M0，ⅣA期）2、左肾血管平滑肌脂肪瘤3、糜烂性胃炎4、胃溃疡5、肾囊肿6、肝血管瘤治疗方案的制定
MAGIC：奠定可切除胃癌新辅助化疗地位MAGIC：新辅助化疗显著延长总生存（OS）
MAGIC研究重要性：
MAGIC研究奠定了围手术期化疗在局部进展期胃癌中地位,5年生存率从23%上升至38%；对于局部进展期胃癌患者，围手术期化疗可以实现肿瘤降期，提高手术切除率，减少术后复发转移，延长患者生存期，减少围手术期并发症等；尤其适用于年轻，PS评分好，胃食管结合部胃癌（EGJ）；推荐ECF(1类)及其衍生方案(2A类)作为围手术期化疗方案。FLOT4III期研究
新辅助5-Fu、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）对比表柔比星，顺铂和5-Fu（ECF）在局部进展，可切除的胃癌和GEJ的病理学反应。FLOT4总生存结果数据更新
中位OS：50个月比35个月，P=0.
中位DFS：30个月比18个月，P=0.
中国的研究：RESOLVE研究—一项随机、多中心、开放标签的III期试验
结论：围手术期SOX方案优于术后XELOX方案，而D2胃切除术后SOX方案非劣效于术后XELOX方案。
治疗方案的制定
于02-26至05-17行SOX方案化疗四周期；
两周期化疗后患者腹痛、腹胀缓解，食欲明显改善，体力恢复，体重增加（BMI=22.5(cm/62kg)）。
食管下端-贲门-胃小弯侧肿块较前明显减小肿瘤标志物
疗效评价：PR
06-14复查腹部CT：腹部CT示：对比前片（.04-18腹部CT）：胃癌复查，与前片大致相仿
-6-24行腹腔镜下全胃根治性切除术+肠粘连松解术+腹腔恶性肿瘤特殊治疗+空肠营养造口术；
术中见：见腹腔内无腹水，腹腔无粘连，肝脏、陶氏腔未见转移灶，于胃底近贲门处可及一直径约4.0cm大小肿块，浆膜可见浸润，胃周可触及明显肿大淋巴结。
术后病检
(胃)低分化腺癌伴部分坏死成分（腺癌成分位于胃小弯侧的2枚癌结节中，直径分别为0.5cm及0.4cm），胃内原溃疡病灶（肉眼见最大径2cm）处镜下见大量黏液成分及组织细胞、淋巴细胞浸润，伴淋巴滤泡形成，符合化疗后反应。肿瘤退缩分级：Becker分级：2级（残余肿瘤细胞占瘤床的10%-50%），未见明显神经累犯及脉管癌栓。送检（吻合口近端）组织，一侧吻合口及另一侧吻合口组织均未见癌。大网膜组织未见癌。送检（第8、9、12组，组，组）淋巴结（0/9枚，0/3枚，0/1枚）均未见癌转移，送检（第7组）淋巴结镜下为脂肪组织，可见少量炎症细胞，未见癌。小弯侧淋巴结（0/10枚）未见癌转移。大弯侧淋巴结（0/8枚）未见癌转移。免疫组化结果显示：HER-2(0),HP(-),MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)。P53（-，突变型），Ki67（+，约70%）。术后诊断：胃低分化腺癌（ypTxN1M0，HER-2(-),MSS)
术后辅助治疗：化疗VS.放化疗？
INT：术后放化疗vs单纯手术
术后辅助放化疗较单纯手术OS和RFS显著提高
INT解读
术后放化疗目的：减少局部复发；
D0或D1切除术后患者，放化疗有助于改善生存期；D2根治术后局部复发并非是主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨。ARTIST研究设计
D2根治术后辅助放化疗不能改善患者的DFS和OS
亚组分析：根据淋巴结状态分层
例淋巴结阳性的患者，两组3年DFS率有统计学差异（XPRT组76％vsXP组72％，p=0.04）。ARTIST2研究设计
病理分期II或III期，淋巴结阳性，D2切除术后的GC患者：S-1组：接受辅助S-1（40-60mg，每天两次，用药4周，停药2周）治疗一年；SOX组：S-1（用药4周，停药2周）+奥沙利铂mg/m2（SOX）6个月；SOXRT组：SOX+放疗45Gy（SOXRT），根据手术类型（全胃切除术或部分胃切除术），分期（II或III）和Lauren组织学分类（弥漫型或间质型）进行分层主要终点为无病生存（DFS）。SOX和SOXRT组的无病生存（DFS）显著优于对照组（S-1）；S-1vs.SOX和S-1vs.SOXRT的HR分别为0.（P=0.）和0.（P=0.）；S-1组、SOX组和SOXRT组3年的DFS率分别为64%,78%和73%；SOX组和SOXRT组的DFS无显著差异（HR=0.，P=0.）。术后放化疗相关临床试验
治疗方案的制定
术后07-30-09-15完成三周期SOX方案化疗，
后自诉无法耐受双药方案，坚决要求单药化疗，于10-08开始至目前行单药替吉奥维持化疗；
术后复查胸腹部未见复发转移，但化疗耐受度明显下降，表现为食欲不振、易疲乏。
肿瘤标志物
治疗小结
围手术期治疗得到了较为一致的认识，化疗方案的选择较为多样；
5-FU为基础的化疗方案具有不可或缺的重要作用；
已有数据尚无法证实胃癌术后放疗获益。
专家点评
医院薛卫成教授指出：该病例需要再次明确术前分期是否准确。建议术前胃食管交界部病变应该先检查HER2突变情况，寻找适合的生物标记物，用于指导治疗，面对此类疾病的决策应该更明确。术后T分期需要进一步明确，根据指南进行。
上海交通大医院王凯峰教授指出：选手病例中对患者进行了MDT分析，思路清晰，术前术后决策有循证医学证据支持。
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