⊙作者/周艳芳耿芳径
⊙单位/中国医药教育协会胃肠超声学组
医院超声科
点击查看病例：胃肠超声疑难病例（15）：胃壁小结节
经常规超声和超声造影检查，我们认为胃小弯垂直部肌层内的类囊性结节为胃间质瘤的可能性大。
患者随后进行了电子内镜检查，发现贲门小弯侧偏前壁约1×1cm的粘膜下隆起，表面光滑。超声内镜在病变部位的固有肌层发现大小约1.3×0.9cm的低回声占位，边界清晰，内未见明显血流信号，周围淋巴结未探及明显肿大。
此时考虑诊断：胃黏膜下隆起（间质瘤？平滑肌瘤？）
患者随后行胃镜下贲门粘膜下肿瘤挖除术，术后病理证实为平滑肌瘤。
病例讨论
胃平滑肌瘤是起源于胃壁肌层或胃壁血管平滑肌的间叶组织良性肿瘤。超声上常表现以下特征：
好发于胃贲门部，以单发多见，瘤体大小不定。
表现为胃壁内局限性肿物，形态规则，呈圆形或卵圆形。
肿物呈低回声，边界清晰，表面多光滑，内部回声均质，很少伴有囊变、钙化和溃疡。
肿物不随胃蠕动而移动，其周围胃壁层次结构正常，胃壁蠕动正常。
超声造影一般为均匀性增强，可鉴别病变囊实性。
鉴别诊断
胃囊肿：胃壁较小的平滑肌瘤声像图特征多不典型，内部可呈类囊性的极低回声，需要与胃壁囊肿进行鉴别。胃囊肿分为原发性和继发性。前者为重复畸形，多位于胃大弯侧及胃窦部的黏膜下层，与胃腔不相通。高频超声可清晰显示囊壁薄而光滑，内呈均匀无回声，后方回声增强，其内无血流信号。继发性与先天性胃壁内胰腺异位所致的潴留性囊肿有关，部分可见类腺体样结构及类胰腺管样开口。
胃肠间质瘤：可参考胃肠超声疑难病例（14）：胃间质瘤
胃间质瘤和平滑肌瘤的超声鉴别点包括：
平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤通常直接起源于原始间叶细胞，而非由平滑肌瘤恶变所致，常见于胃肠道和子宫。常见超声表现包括：胃壁局限性肿物，呈分叶状，形态不规则，肿物内部呈实性不均匀低回声，常伴出血、坏死及囊性变，与周围胃壁分界不清，可出现远处转移或侵犯邻近组织。
诊断思路及误诊原因分析
本例中，胃内小结节单从二维回声似囊性，极易被误诊为胃壁囊肿。CDFI和PW显示结节见血流信号和动脉频谱，超声造影示结节内涌泉状血流灌注，可明确结节为实性而非囊性。
由于胃壁小结节形态规则，无分叶，结节内回声尚均，与周围组织分界清，周边未探及异常结构淋巴结，所以未考虑胃平滑肌肉瘤等恶性病变。
由于胃平滑肌瘤与胃间质瘤声像图、起源部位及病理学特征极为相似，且胃平滑肌瘤胃中较为少见，因此与本例一样，许多胃平滑肌瘤术前极易误诊为具有恶性潜能的胃间质瘤。
参考文献：
[1]李梦颖,喻*,等.超声内镜鉴别胃内间质瘤和平滑肌瘤的价值[J].胃肠病学和肝病学杂志,,27(3):-
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学术主编/刘德泉
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