福州白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140721/4429411.html作者：广西医院林燕患者是一名73岁的老年男性，既往史、个人史、家族史无特殊。.06.14因“反复发热1月余”至广西医院肝脏胰腺病区就诊，完善CT检查示纵隔、双侧肺门区及膈前多发淋巴结，结合病史考虑转移合并部分炎性增生可能。肝脏MRI增强示肝右后叶多发肿物，考虑恶性肿瘤--晚期胆管癌可能性大；肝门区肿大淋巴结，考虑转移；右侧心膈角淋巴结影，炎性增生与转移瘤待排。为进一步明确肝肿物性质，.06.16行超声引导下肝脏肿块穿刺活检术。活检病理提示肝组织及少许腺癌（中~低分化）成分，倾向为晚期胆管癌。于.06.22在广西医院行肝右叶肝癌切除+胆囊切除术+肝门淋巴结清扫术；术后病理：1、（肝肿物）原发性肝癌，结合免疫组化考虑（肝肿物）中分化晚期胆管癌，肿瘤大小为7cm*6cm*5.5cm，伴片状坏死，肿瘤侵犯肝被膜但未突破，肝切缘阴性，近癌旁肝组织内未见MVI及卫星结节，周围肝组织为慢性肝炎（G1S1），免疫组化癌细胞表达：CK7（+），CK19（+），Arginase-1（-），HSP70（-），Glypican-3（-），GS（-），CD34（示MVD50条/*HPF），P53（弱+，20%），Ki67（+，25%）。2、（膈肌肿物）纤维囊壁中见浸润性低分化癌，形态符合晚期胆管癌，（膈肌肿物）转移/浸润性低分化癌。3、（8P组淋巴结）2/3枚，见转移癌，最大癌径约3.5cm。术后患者恢复尚可，但仍有反复发热，体温最高38.2℃，无畏寒、寒战，偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛等不适，自行服用双氯芬酸钠缓释片后发热可缓解。为进一步治疗于.07.18再次至广西医院进行术后复查，全身CT检查示纵隔、双侧肺门区及膈前淋巴结较前增大，大小约1.5×2.2cm，炎性增生与转移瘤待鉴别，倾向于后者可能性大；双肺数个结节影部分同前，部分稍大，大者直径约0.4cm，炎性病变与转移瘤待鉴别，建议复查；双侧胸腔积液较前减少，两肺下叶膨胀不全较前复张。双肺炎症较前变化不大。肝脏MRI检查示：1、胆管中分化细胞癌术后改变；肝S6近术区结节，子灶可能性大；2、右侧心膈角淋巴结影较前增大，转移瘤可能性大；3、右侧胸腔积液并右肺下叶膨胀不全。为进一步明确术后病情，完善PET/CT检查示：1、肝右叶术后改变，残肝多个代谢增高灶，SUVmax7.3，考虑为癌灶；右锁骨上区、纵隔、右内乳区、右膈前、胸下段脊柱旁、肝门区多发淋巴结伴代谢增高，考虑转移，右后腹腔小淋巴结伴轻度代谢，炎性反应性增生与转移待鉴别；右侧胸膜增厚伴代谢增高，考虑胸膜转移可能性大；右侧胸腔积液；升结肠肝曲旁腹壁高代谢结节，考虑转移；右前腹壁腹肌代谢增高，考虑术后改变；升结肠肝曲肠壁代谢增高，腹膜转移待排。
.07.21全身PET/CT检查
综合以上检查结果，患者为晚期胆管癌，有全身系统治疗指征。于.07.27至.08.18行2周期吉西他滨+替吉奥方案一线治疗。治疗期间仍有反复低热，且出现乏力及纳差不适。.09.08复查CT示肝内出现新发病灶，右膈前淋巴结增大，疗效评估为病情进展，一线药物治疗宣告失败。晚期胆道肿瘤的系统治疗以联合化疗为主，临床更加重视晚期胆道肿瘤诊疗，相继出版指南共识指导临床用药，化疗、靶向治疗、免疫治疗成为胆道肿瘤临床治疗的三驾马车。现患者已行标准一线治疗失败，且患者身体状况难以耐受化疗，而多项研究显示免疫联合多靶点靶向治疗可显著提高晚期胆道肿瘤患者生存获益，给胆道肿瘤治疗带来了新的启发。故综合患者病情及身体耐受情况，经与患者及家属充分沟通后，于.09.29至.05.16行安罗替尼+派安普利单抗方案治疗9个周期。治疗期间患者发热缓解，精神、食欲、睡眠好，贫血及低蛋白血症改善，耐受性好，未出现明显不适反应。患者肿瘤标志物逐渐降至正常，3周期治疗后肝内转移瘤及右膈前淋巴结缩小，至年4月第8周期治疗后最新检查结果显示肝内转移瘤明显缩小及右膈前淋巴结显示不清，疗效达部分缓解，持续时间达8个月。
靶向治疗联合免疫治疗让该患者二线的PFS长达8个月，是一例经系统治疗取得良好疗效的晚期胆管癌病例。
林燕
?广西医院消化肿瘤内科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，肿瘤内科学术带头人
?中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会肿瘤多学科诊断(MDD)协作组委员
?广西临床肿瘤学会(GSCO)理事
?广西医师协会肝癌专业委员会常务委员
?广西抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
?广西抗癌协会胃癌专业委员会委员
?广西抗癌协会化疗专业委员会委员
?广西抗癌协会康复与姑息治疗委员会委员
曾赴美国宾夕法尼亚州立大学生命科学系学习深造2年，主要从事肿瘤耐药驱动基因筛选及多态功能验证研究。主持国家自然科学青年基金1项，省部级课题2项，市厅级课题2项，参与国家自然科学基金2项、省部级课题5项。荣获广西科技进步奖三等奖1项，广西医药卫生适宜技术推广奖一等奖1项，二等奖1项。以第一作者（或通讯作者）在国内外重要期刊共发表论文20余篇。
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