做家：叶凯陈琦玮许建华孙亚锋林建健康文贵
文章原因：中华胃肠外科杂志,,20(8)
腹腔镜右半结肠手术采纳中央入路，优先处置血管，打扫根部淋逢迎，而后从新结肠系膜完全切除，是微创及无瘤轨则的完善连系。该术式的难点在于骨干血管的高位结扎；右半结肠血管的剖解变异繁杂百般，术中出血常致使手术光阴伸长、创面血染、以至中转。本文分享一例腹腔镜扶助张大右半结肠切除术的视频。
男性，56岁。体质指数21.7kg/m2。肠镜搜检示升结肠近肝曲一肿物，见不规定溃疡，附着浊苔，余各段结肠及直肠黏膜滑润。术前分期结肠腺癌cT2~3N0M0。患者仰卧位，头高足低15°~30°。主刀大夫站在患者左边，第一助理站在主刀大夫对侧，扶镜手位于两腿之间，采纳五孔法。采纳中央侧入路，助理左手肠钳将横结肠系膜牵向头侧，展平，右手提拉牵引回结肠血管蒂，扶镜手将肠系膜上静脉（SMV）一直笔直于镜面。手术环节以下：
一、分别右结肠后空隙
回结肠血管蒂是腹腔镜右半结肠切除术最为恒定的剖解标识，助理右手向腹侧及右边牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀左手对立牵引，右手持超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜与回肠系膜交壤，即所谓"开窗"，由此投入右结肠后空隙，略微分别暴露十二指肠便可。
二、肠系膜上静脉（外科干）剖解
肠系膜上静脉直径较大，在腹腔镜下呈淡蓝色凸起样外面，易于准断定位。在回结肠静脉汇入SMV下方约1cm，切开系膜表面、脂肪、SMV血管鞘,投入鞘内无血管空隙。运用左手分别钳，右手超声刀的手艺，逐层切开SMV表面各层及血管鞘，由下至上分别到胰腺下缘便可，重视如在SMV前线呈现的回结肠动脉及右结肠动脉需逐个钳夹割断。
三、回结肠血管剖解
肠系膜上静脉剖解后，可顺藤摸瓜追寻剖解回结肠静脉，回结肠静脉一般血管较长，分别较简单。回结肠静脉临近可追寻到回结肠动脉，动静脉之间可相邻，亦可间隔较远。
四、右结肠动静脉剖解
右结肠后空隙向头侧拓展，经十二指肠水准部投入横结肠后空隙，维持右结肠系膜完全。恍惚可鉴别右结肠静脉远端。需求鉴别优先处置的是右结肠动静脉直接汇入肠系膜上动脉（SMA）和SMV。右结肠动脉的呈现率报导不一，约一半缺如。
五、结肠中动静脉剖解
张大右半结肠切除的难点在于中结肠动静脉根部的高位结扎。中结肠血管剖解变异度高，与胰腺、十二指肠、胃结肠静脉干等剖解机关关连亲切。术者以胰腺、肠系膜上静脉为剖解标识，在其出胰颈处定位中结肠血管是加倍公道、可行的办法。若助理阅历丰厚，左手提拉横结肠系膜，右手牵引拉紧中结肠血管，亦可疾速识别中结肠动脉。
张大右半结肠切除可在根部钳夹割断，完全打扫第组淋逢迎。结肠中静脉汇入变异较多，处置中结肠静脉最好的办法是翻开SMV血管鞘，由干到支，细心识别汇入点，切勿包裹脂肪机关盲目结扎，一旦出血误伤其余血管，或损伤SMV，致使难以把持的大出血。
（未完待续）
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